A livello internazionale è solo a decorrere dagli anni 60 che si percepisce la consapevolezza che l'applicazione di misure di soccorso avanzate già nella fase pre-ospedaliera può avere un effetto positivo sull’outcome del paziente.
Negli anni 70 questa consapevolezza viene man mano acquisita anche nel nostro Cantone.
Gli elementi chiave della chiara percezione delle nuove opportunità sono identificabili con l'emanazione di una legge sul coordinamento e sussidiamento dei servizi autoambulanze, la costituzione della FCTSA e la creazione di una piattaforma comune per la formazione del personale volontario.
Nel 1978, a seguito dell'entrata in vigore della prima legge sul coordinamento e sussidiamento dei servizi autoambulanze, i 13 servizi presenti sul territorio cantonale iniziano il loro sviluppo strutturale, il personale professionista viene incrementato in modo importante e di conseguenza i costi del soccorso pre-ospedaliero, che fino a quel momento erano modesti e coperti integralmente dalle organizzazioni di soccorso, iniziano a crescere in modo evidente.
I sussidi versati dal cantone risultano presto insufficienti per coprire i nuovi costi.
I servizi iniziano spontaneamente a coinvolgere nel finanziamento anche i comuni dei rispettivi comprensori.
La Federazione si attiva per negoziare con le Casse Malati adeguamenti tariffali.
Nel corso del 1991 l'allora direttore del Dipartimento delle Opere Sociali On. Pietro Martinelli informa la FCTSA della crescente preoccupazione per l'evoluzione esponenziale dei costi dei servizi autoambulanze. Sarebbe quindi intenzione del Dipartimento di far eseguire una perizia esterna dell'intero sistema.
Il presidente della FCTSA allora in carica, dr. Gianmaria Solari propone al Direttore del Dipartimento di affidare alla FCTSA stessa l'esecuzione di uno studio sulla situazione del Soccorso pre-ospedaliero in Ticino e delle sue prospettive di sviluppo futuro.
La proposta è accettata e alla fine di febbraio del 1992 il documento "IL SERVIZIO AUTOAMBULANZE NEL CANTON TICINO - Criteri qualità, Analisi della situazione, Proposte di coordinamento e miglioramento" è pronto per la sua divulgazione.
Il documento preconizza uno sviluppo coordinato del servizio pre-ospedaliero nel cantone e la sua razionalizzazione mediante fusioni dei servizi locali in organizzazioni regionali riducendo il loro numero da 13 a 6.
Questo documento strategico, approvato ufficialmente dal Dipartimento delle Opere Sociali come elemento di riferimento per l'erogazione sussidi, traccia il percorso evolutivo del sistema di soccorso pre-ospedaliero ticinese fino ad oggi.
Il rapporto, orientato in primis sugli aspetti strutturali relativi al soccorso preospedaliero terrestre, ha profondamente marcato l’evoluzione dei servizi ambulanza nel Canton Ticino.
Analizzando retrospettivamente le proposte ivi contenute si constata come esse siano state determinanti ai fini:
Anche su piano nazionale si è assistito ad una importante accelerazione della riflessione relativa al soccorso preospedaliero accompagnata da decisioni che hanno mutato considerevolmente il quadro organizzativo, legislativo e operativo dei servizi.
In particolare
I principi guida che hanno ispirato lo sviluppo dei servizi sono essenzialmente di tipo strutturale. La preoccupazione è sostanzialmente volta al reperimento, alla formazione e al finanziamento delle risorse necessarie per assicurare il servizio sanitario d'emergenza alla popolazione ticinese.
Nel periodo citato le iniziative preconizzate nello studio del 1992 sono progressivamente realizzate.
In particolare vale la pena segnalare:
Altri elementi che hanno caratterizzato lo sviluppo recente sono:
La FCTSA assolve un ruolo determinate nel soccorso pre-ospedaliero Ticinese.
Nata nel 1978, su iniziativa dei servizi, ha permesso il raggiungimento di importanti traguardi.
Con l’entrata in vigore della nuova legge autoambulanze (26 giugno 2001) e del relativo regolamento d’applicazione (3 dicembre 2002) la FCTSA é finalmente riconosciuta e tutti gli enti ne sono membri (art. 15 legge)
Il nuovo statuto votato dall'Assemblea dei Delegati il 14 aprile 2003 indica tra gli scopi principali della Federazione:
Al primo posto dei compiti della FCTSA lo statuto recita: "Si fa garante dei criteri di qualità emanando le necessarie direttive di ordine sanitario, operativo, amministrativo e verificandone l'applicazione."
Per quanto attiene alle competenze specifiche del comitato della FCTSA si rileva come questo gremio rappresenti "l'organo strategico della FCTSA".
Un obiettivo importante della FCTSA è quello di valorizzare l’operato dei servizi ed esaltarne i risultati in termini clinici in modo da poter evidenziare come il soccorso extra-ospedaliero di qualità permetta di ridurre i costi e i giorni di degenza, le sequele per i pazienti, i danni causati dalle patologie con lo scopo ultimo di integrare il servizio di soccorso nel sistema sanitario e non come attività di trasporto.
La proattività è un elemento importante per anticipare il futuro e cogliere le opportunità. Sappiamo che essere promotori di un cambiamento è sicuramente meglio che attendere per subirlo e dover quindi operare spiacevoli compromessi.
Il ruolo della FCTSA è dunque quello di promuovere, sostenere, favorire procedure di valutazione della qualità mettendo a disposizione gli strumenti e le risorse necessarie.
Né va dimenticato come la FCTSA ed i servizi ambulanza compongano un formidabile osservatorio epidemiologico: unitamente ai pronto soccorso ed ai medici di base costituiscono l’elemento sentinella per effettuare svariate analisi di tipo predittivo.
Garantisce in permanenza e prioritariamente nel proprio comprensorio, il soccorso e il trasporto sanitario extra-ospedaliero tempestivo, qualificato ed adeguato, ad ogni persona che è o si sente minacciata nella propria salute. Opera secondo i principi riconosciuti della medicina d'urgenza, contribuendo alla sua evoluzione e nel rispetto delle risorse che gli sono affidate.
L’attività principale del servizio ambulanza consiste nel somministrare le cure più idonee direttamente sul luogo dell’evento, impiegando le tecniche di soccorso e salvataggio necessarie. Il trasporto verso l’ospedale più vicino ed idoneo costituisce spesso la fase ulteriore di questa tipologia di intervento che si definisce primario.
Pur non essendo esplicitamente contemplato nella legge, né disponendo di un chiaro mandato, tutti i servizi effettuano anche interventi di trasferimento tra strutture sanitarie come pure picchetti di prevenzione sanitaria in occasione di manifestazioni ed eventi.
A tutt'oggi a livello cantonale abbiamo acquisito un buon strumentario di analisi e produzione dei dati quantitativi quali:
I principi guida adottati nello sviluppo dei servizi sono stati essenzialmente due:
Lo scopo di questa strategia consiste nell’assicurare al paziente urgente il mantenimento e addirittura il ristabilimento di un equilibrio vitale sufficiente per consentire alle strutture ospedaliere di operare con efficacia e permettere il recupero totale della sua salute.
Allo stato attuale delle cose è difficile disporre di riscontri oggettivi sull'impatto che le strategie adottate hanno avuto i termini di "modifica dello stato di salute" dei nostri pazienti nel medio termine.
L'indicatore universalmente riconosciuto e applicato in modo generalizzato a livello cantonale è "l'Utstein style" che permette di rilevare il numero di persone restituite alla vita dopo un arresto cardiaco e la loro qualità di vita a un anno dalla dimissione dell’ospedale.
In questo ambito è da segnalare quanto realizzato dalla fondazione Ticino Cuore, nata sulla base di una riflessione dei servizi ambulanza in materia di analisi qualitativa degli interventi di rianimazione.
Il rilevamento più che decennale di tutti gli interventi di questa tipologia ha permesso di identificare le azioni da intraprendere per migliorare ulteriormente la qualità del soccorso:
Risulta pertanto abbastanza evidente che i nostri sforzi futuri dovrebbero essere indirizzati all'identificazione e all'adozione di indicatori di risultato che permettano di valutare concretamente l'efficacia e l'efficienza del nostro operato.
La FCTSA nel 2012 si è fatta promotrice nei confronti dell’autorità cantonale per ottenere un mandato specifico volto a rileggere quanto espresso agli inizi degli anni novanta tendendo in considerazione i processi evolutivi in atto a livello nazionale ed alla legislazione attualmente in vigore nel nostro cantone.
Difatti la legge stessa ci invita ad adoperarci per una gestione efficiente e economica con adeguato impiego delle risorse.
Gli obietti del rapporto 2012-2013, consegnato alla direzione del DSS nel marzo 2013 sono sintetizzabili nelle azioni seguenti:
Nel 2013 i servizi ambulanza affiliati alla FCTSA hanno rinnovato la certificazione IAS; l’allestimento di questo rapporto ha permesso di chinarsi sugli aspetti di modifiche strutturali che non potranno non essere prese in conto per completare il processo di adeguamento, segnatamente per quanto riguarda la dotazione in personale.
Tre sono gli ulteriori aspetti da menzionare:
La situazione presentata rappresenta, a mente degli estensori, un buon compromesso tra la situazione attuale, quella prospettata e quella invece utilizzata per la distribuzione del sussidio cantonale.
L’analisi evidenzia rapporti proporzionali tra i diversi servizi permettendo comunque di prendere in conto le peculiarità locali ed indicando nel contempo quali debbano essere le tendenze negli investimenti soprattutto in risorse umane, fermo restando l’impiego di un approccio pragmatico e “reale”; non si è volutamente considerato ad esempio quanto previsto dalla legge sul lavoro (LL) e la relativa ordinanza 2 (OLL2) la cui applicazione comporterebbe sia un onere non sostenibile sia una difficoltà oggettiva nel reperimento delle risorse necessarie.
E’ tuttavia doveroso segnalare come l’aumento dei costi (indicativamente del 30% per rapporto ai consuntivi 2012) non può essere tout court ribaltato sui comuni finanziatori ma deve essere oggetto di una ulteriore riflessione congiunta con l’autorità cantonale, sia in termini di prospettive di aumento dell’importo di sussidio sia in termini di sviluppo di possibile sinergie tra i servizi.
La rivisitazione della missione del servizio ambulanza potrebbe permettere di evidenziare alcuni compiti di interesse generale che potrebbero essere attribuiti alla FCTSA; alle poche unità direzionali che potrebbero essere spalmate sovraregionalmente si affiancano delle competenze in ambito di gestione amministrativa e finanziaria come pure nella gestione operativa: queste possibili collaborazioni possono avere un impatto minimo sui costi generali che si traduce tuttavia in un aumento dell’efficienza di queste risorse che può avere sicuramente una ripercussione anche in termini di efficacia.
La raccomandazione è pertanto quella di proporre l’adozione del modello presentato per il calcolo del sussidio a partire dal 2013, riservati eventuali adeguamenti al ribasso laddove gli standard non siano ancora stati raggiunti.
Interessante notare come la salvaguardia delle peculiarità locali può portare beneficio diretto al servizio interessato in termini di autofinanziamento e, di conseguenza, contribuire a ridurre direttamente il costo finale a carico del comune convenzionato (differenza tra pro-capite calcolato e pro-capite reale).
Il sistema di soccorso pre-ospedaliero ha bisogno oggi più che mai di una visione molto chiara della propria funzione e dei suoi futuri sviluppi da poter condividere e sostenere pienamente.
Senza nulla togliere alle autonomie regionali dei singoli servizi per quanto attiene alle modalità di gestione generale delle associazioni e del loro rapporto con le comunità locali, dobbiamo maturare la consapevolezza che la gestione del soccorso pre-ospedaliero rappresenta un mandato che ci è stato affidato dall’autorità cantonale e dai comuni dei singoli comprensori.
A loro e alla popolazione dobbiamo mostrare quali principi guidano il sistema di soccorso pre-ospedaliero nello svolgimento del proprio mandato, e soprattutto quali risultati riesce ad ottenere a fronte di costi che attualmente ammontano a 30 Mio. di Franchi all’anno.
La FCTSA quale garante dichiarato e riconosciuto della qualità del servizio di soccorso pre-ospedaliero nel nostro cantone (vedi statuti e legge ambulanze) è l’organo ufficiale preposto per il coordinamento dei lavori volti all’individuazione di linee strategiche future.
La dichiarazione esplicita degli obiettivi strategici che si intendono perseguire negli anni a venire permetterà di individuare i programmi e i progetti da mettere in atto, e di determinare le priorità di realizzazione. I singoli servizi si riferiranno di conseguenza alla linea tracciata dalla FCTSA per adattare e sviluppare i propri programmi.
Ai costanti e reiterati attacchi da parte di chi è chiamato a sostenere i nostri costi potremo rispondere con argomenti più sostenibili e credibili.
Il Canton Ticino potrà così continuare ad essere propositivo e trainante anche a livello nazionale, dove si riscontra una preoccupante carenza di consenso sul vero ruolo del servizio di soccorso pre-ospedaliero e di conseguenza un’incapacità di trasmettere ai politici e alle autorità preposte alla concretizzazione della politica sanitaria la convinzione che il soccorso pre-ospedaliero sia, di fatto, un elemento integrante ed indispensabile del sistema sanitario e non un semplice tassello accessorio come la LAMal lo considera.
Dopo gli importanti risultati raggiunti e dei quali siamo giustamente fieri, è giunto il momento di guardare al futuro in un'ottica di consolidamento e di legittimazione dei principi e delle convinzioni che hanno finora guidato lo sviluppo del soccorso pre-ospedaliero cantonale.
Se da una parte è stato possibile realizzare il nostro attuale sistema in base a percezioni e convinzioni soggettive, senza poter trovare grandi possibilità di riferimento e confronto a livello nazionale e europeo e svolgendo in taluni contesti addirittura un lavoro da pionieri, il futuro ci vedrà sempre più impegnati nel cercare di ottimizzare la nostra offerta di servizio mediante il confronto con le realtà presenti al di fuori dei nostri confini.